Облитерирующий тромбангиит бюргера: причины, симптомы, диагностика и лечение

Болезнь Бюргера — это один из вариантов поражения мелких артерий и вен. Сначала заболевание описал Ф. Винивартер и назвал его облитерирующим эндартериитом, затем более подробно изучил Л. Бюргер. В Международной классификации болезней оно числится как «облитерирующий тромбангиит» с кодом I 73.1, отнесено к классу «Болезни сердца и сосудов». Среди врачей в ходу все три наименования.

Болезнь более часто поражает молодых мужчин, женщины страдают этой патологией редко. Начинается всегда с мелких артерий и вен стоп и кистей рук.

Максимальная распространенность регистрируется в странах Азии. Это дало возможность Л. Бюргеру связать болезнь с неясной инфекцией.

Патология сосудов

При болезни Бюргера обнаруживаются изменения в основном мелких сосудов мышечного типа, поэтому патология локализуется чаще в конечностях.

Воспалительный процесс захватывает все слои сосудистой стенки артерий и вен, переходит в фиброз, вызывает полное сращение сосудистого пучка с близлежащими тканями.

На поздних стадиях начинается тромбоз просвета сосудов.

Характерно волнообразное течение болезни. Каждое обострение захватывает новые участки сосудов.

В отличие от атеросклеротического поражения:

  • нет бляшек между средней и внутренней оболочками;
  • артерии значительно меньше по диаметру и не содержат эластических волокон;
  • изменяются одновременно и мелкие вены.

Причины

Причины болезни Бюргера носят многофакторный характер. Это означает, что до настоящего времени они не установлены.

  • Инфекция — все-таки Бюргер был отчасти прав, поскольку в очагах поражения часто обнаруживают сальмонеллы, стрептококки, риккетсии, хламидии.
  • Роль нервной системы — установлена связь заболевания с перенесенными стрессами, напряженной работой, приводящими изначально к спазму сосудов.
  • Роль эндокринных нарушений — подтверждена повышенным уровнем адреналина (гормона надпочечников) в крови пациентов.
  • Аутоиммунный процесс — циркулирующие в крови иммунные комплексы из лимфоцитов, макрофагов вызывают аллергическое воспаление на собственный коллаген, эластин сосудов.
  • Действие никотина — курение способствует возникновению спазма, тромбоза в периферических сосудах. Подобное воздействие оказывает хроническая интоксикация мышьяком.
  • Факторы, травмирующие конечности — ушибы, переломы, обморожение.
  • Наследственность — наличие облитерирующего тромбангиита у мужчин в одной семье подтверждает генетическую предрасположенность, скорее всего она касается строения сосудистой стенки.

Симптомы

Симптомы болезни Бюргера чаще всего появляются у мужчин после 20-ти лет. Болезнь начинается с:

  • чувства «жжения, онемения, мурашек» в ступнях, на подошве, в пальцах;
  • пациенты замечают повышенную зябкость стоп в холодное время;
  • нарушается чувствительность пальцев.

Облитерирующий тромбангиит Бюргера: причины, симптомы, диагностика и лечение Поддерживающие повязки, помогающие при варикозе, в данном случае неэффективны

В дальнейшем нарастают боли в икрах. Типично проявление перемежающейся хромоты. Она появляется при ходьбе, связана со спастическим сокращением сосудов (по аналогии со стенокардией напряжения).

  • Локализация болей — икроножные мышцы.
  • Иррадиация — по передней поверхности вверх и вниз.
  • Из-за сильных болей пациент останавливается и затем идет прихрамывая.
  • После кратковременного отдыха боли исчезают, но вновь возобновляются при движении.

Мигрирующий флебит как начало тромбангиита

Если болезнь начинается с симптомов мигрирующего флебита, то на стопах наблюдаются:

  • болезненное уплотнение на тыльной стороне;
  • кожа над местом поражения покрасневшая;
  • типично распространение на лодыжки и голень;
  • примерно через две недели образовавшийся инфильтрат исчезает;
  • остается кожный след в виде коричневой пигментации.

Спустя небольшой срок, все повторяется в другом месте.

Если болезнь в легкой форме

При благоприятном течении заболевания боли возникают только в начале движений. Потом человек приспосабливается и может идти без остановки.

Это связано с быстрым развитием вспомогательного кровообращения в обход поврежденных сосудов или с возможной реканализацией тромба (через тромб проходит канал для крови).

Облитерирующий тромбангиит Бюргера: причины, симптомы, диагностика и лечение Проявление тромбангиита на руках

При тяжелом течении заболевания

Тяжелое течение болезни характеризуется частыми обострениями с прогрессирующим ухудшением кровоснабжения сосудов ног.

  • Болевой синдром выражен интенсивнее.
  • Боли беспокоят без связи с нагрузкой, днем и ночью.
  • Облегчаются при опускании вниз.
  • Типична поза больного: сидит на кровати ночью, поддерживает больную ногу, старается массировать для снятия онемения.
  • Появление бурого пятна на пальце расценивается как начало сухой гангрены (омертвение тканей).
  • Пятно увеличивается, цвет меняется на черный.
  • За счет дополнительного инфицирования тканей наступает стадия влажной гангрены.

Классификация тромбангиита

Основа классификации — расположение пораженного участка сосудов:

  • 65% приходится на нижний (дистальный) тип — характеризуется поражением нижних конечностей (стопа, голень) и, реже, кистей;
  • 20% поражений составляет верхний (проксимальный) тип — подвздошная, бедренная артерии;
  • в 15% случаев наблюдается смешанное поражение.

Стадии болезни Бюргера

Для классического развития патологии типичны стадии течения, связанные с определенными изменениями в сосудах:

  • в начальной стадии начинаются процессы дистрофии в нервных окончаниях сосудистой стенки, клинических проявлений не наблюдается;
  • стадия ишемии сопровождается всеми классическими симптомами;
  • прогрессирующее разрастание соединительной ткани вокруг пораженного участка с началом тромбоза проявляется значительным снижением пульсации на стопах, выраженными ночными болями, изменениями ногтей, синюшностью кожи;
  • в стадии изъязвления и некроза интенсивность болей увеличивается, на стопах появляются темные пятна и язвы;
  • в стадии гангрены диагностируется тканевой распад, при инфицировании раны добавляются септические осложнения.

Диагностика

Постановка диагноза не вызывает затруднений у хирурга. Типичен внешний вид конечности, плохо определяемая пульсация артерий, похолодание стопы.

Еще почитать:Облитерирующий тромбангиит Бюргера: причины, симптомы, диагностика и лечениеДопплерография сосудов нижних конечностей

Для подтверждения диагноза применяется аппаратное обследование функции сосудов:

  • ультразвуковая допплерография (УЗДГ),
  • капилляроскопия,
  • реовазография (запись пульсовых волн),
  • ангиография с введением контрастного вещества в бедренную артерию.

Для подтверждения нарушенного питания используют измерение температуры в конечных точках с помощью электротермометрии.

Консервативное лечение

Лечение болезни Бюргера на первых стадиях проводят консервативными методами. Рекомендации включают:

  1. Выяснение возможных провоцирующих факторов, их предупреждение и устранение — прекращение курения, уход за кожей ног и ношение теплой обуви в холодное время.
  2. Важно добиться правильной работы нервной системы, поэтому применяются успокаивающие средства.
  3. Показана ходьба для стимулирования развития дополнительного кровообращения в мышцах.
  4. Для снятия спазма назначают никотиновую кислоту в инъекциях, препараты спазмолитического действия (Падутин, Андекалин, Калликреин).
  5. Для предупреждения развития тромбоза используют антикоагулянты (Гепарин, препараты группы аспирина), Гепариновую мазь для втирания в место уплотнения и компрессы.

Облитерирующий тромбангиит Бюргера: причины, симптомы, диагностика и лечение Прекращение курения помогает решить многие проблемы здоровья

Физиотерапевтические процедуры назначаются курсами в комплексном лечении, используются возможности диадинамических токов, диатермии, насыщение крови кислородом увеличивается с применением гипербарической оксигенации (барокамеры).

Наиболее эффективное санаторное лечение возможно на курортах Грузии (Цхалтубо, радоновые ванны) и в Сочи (Мацеста, грязи).

Применение хирургического лечения

Лечение облитерирующего тромбангиита включает использование хирургических подходов. Сосудистый хирург после полной диагностики возможностей кровоснабжения может порекомендовать выбор операции.

Облитерирующий тромбангиит Бюргера: причины, симптомы, диагностика и лечение Схема наложения шунта между бедренной и подколенной артериями

  • Операция эндартериоэктомии заключается в удалении до 15 см закупоренного сосуда по протяженности.
  • Шунтирование — создается обходной сосуд для прохождения крови, минуя тромб.
  • Стентирование — размещение в сосуде пружинящего проволочного каркаса, не позволяющего сжиматься.
  • Протезирование сосудов синтетическим аналогом.

Дополнительно к операции врачи рекомендуют вспомогательные методы: удаление локальных симпатических узлов (для снятия их влияния на спазм).

При гангрене любое консервативное лечение невозможно. Больной нуждается только в экономной ампутации тканей.

Болезнь Бюргера можно вылечить в начальных стадиях. Дальнейшее течение потребует длительных усилий и терпения от пациентов.

Источник: https://icvtormet.ru/bolezni/bolezn-byurgera-ona-zhe-obliteriruyushchiy-trombangiit

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит): лечение и симптомы

Воспаление начинается с внутренней поверхности сосуда, постепенно распространяясь на все слои сосудистой стенки. Чаще страдают нижние конечности начиная с пальцев стоп. Это заболевание относится к прогрессирующей сосудистой патологии и сопровождается ишемическим поражением тканей конечностей. Особенность: болеют люди моложе 45—50 лет, чаще мужчины.

Причины

Этиология заболевания и тонкости патогенеза пока не установлены. В основе болезни лежит тромбобразующий процесс на фоне воспаления эндотелиального слоя мелких артериальных или венозных сосудов.

Выяснены провоцирующие факторы развития болезни. Основными из них являются следующие моменты:

  • генетическая предрасположенность к сосудистым заболеваниям;
  • аутоиммунные расстройства, при которых происходит выработка антител к собственным белкам, встроенным в сосудистую стенку;
  • курение, способствующее сужению сосудов и повреждению эндотелия;
  • нарушение иннервации сосудов различной этиологии.

К менее значимым причинам относят инфекционный фактор — заболевания, вызванные стрептококками, сальмонеллами, хламидиями, вирусами. Опасны эндокринные болезни с поражением надпочечников, щитовидной железы, гипофиза, которые сопровождаются сбоем гормонального фона. При этом происходит сужение сосудов с последующим развитием воспалительных и тромбообразовательных процессов.

Также важно учитывать травмы мягких тканей и сосудов ног, частые переохлаждения конечностей, наличие в анамнезе выраженных аллергических реакций.

Классификация

Болезнь Бюргера подразделяется на три типа в зависимости от основной локализации патологических проявлений:

  • дистальная разновидность (встречается в 2/3 случаев), при которой поражаются мелкие сосуды стоп, изредка голеней, кистей и предплечий;
  • проксимальный вид (около 15% выставленных диагнозов) с нарушениями в подвздошной, бедренной или плечевой артериях;
  • смешанный вариант (не более 10% патологии), сочетающий поражения сосудов различного калибра и локализации.

Облитерирующий тромбангиит Бюргера: причины, симптомы, диагностика и лечение

В медицинской литературе выделяют две формы болезни. При периферической разновидности поражаются сосуды конечностей. Смешанный вид характеризуется одновременным поражением сосудов головного мозга, легких и других органов.

Стадии и симптомы

Характерной чертой патологии является вероятность перехода воспалительного тромбообразования с мелких артерий на поверхностные вены небольшого калибра.

Также к особенностям болезни относятся следующие моменты:

  • постепенное поражение всех слоев сосудистой стенки;
  • распространение процесса вверх по конечности;
  • быстрое формирование язв вследствие ушиба, поверхностной ранки.

Болезнь Бюргера отличается индивидуальностью протекания. У некоторых пациентов периоды ремиссии длятся годами, у других возможно стремительное развертывание клиники с ухудшением кровообращения и развитием гангрены.

 Чаще процесс развивается постепенно. Симптомы болезни Бюргера на ранних этапах:

  • утомляемость, ощущение усталости ног по вечерам;
  • неприятные ощущения в пальцах стоп (ползание мурашек, покалывание, похолодание, онемение);
  • судороги в икроножных мышцах, усиливающиеся при нагрузках и в ночное время.

Постепенно ходьба становится затруднительной из-за болей, развивается хромота, пациент вынужден периодически останавливаться, чтобы дать отдых ногам и перетерпеть боль.

Со временем болевой синдром усиливается, кожа пальцев приобретает красноватый или синюшный оттенок, в области концевых фаланг возможны микрокровоизлияния. При этом наблюдаются следующие симптомы:

  • кожа на подошвах становится сухой, грубой;
  • появление пигментных пятен на конечностях;
  • нарушение потоотделения в пораженных отделах;
  • отеки мягких тканей конечностей (возникают из-за ишемических явлений).

Позже развиваются проявления нарушений трофики — язвы, некроз, гангрена мягких тканей. Обострения и прогрессирование болезни чаще всего провоцируются продолжающимся интенсивным курением.

Облитерирующий тромбангиит Бюргера: причины, симптомы, диагностика и лечение

В своем развитии болезнь проходит следующие стадии:

  • сосудистый спазм — функциональные нарушения;
  • ангиотромботический процесс — начало органических изменений;
  • склерозирование сосудов, приводящее к гангрене.

Диагностика

Выявление тромбангиита нижних конечностей — сложная задача, поэтому проводится в несколько этапов. Доктора часто диагностируют синдром Бюргера на основании сбора жалоб и осмотра пациента. Диагноз болезни может быть выставлен только после полноценного обследования, так как существует масса схожих по клинике сосудистых заболеваний.

Сначала осуществляется опрос пациента. Врач выясняет, нет ли болей в ногах, вынуждающих делать остановки и ограничивающих передвижение. Иногда предъявляются жалобы на проблемы с одной конечностью, но при инструментальном обследовании регистрируется начальная стадия аналогичных изменений на другой.

При осмотре пациента выявляются следующие изменения:

  • быстрое побледнение поднятой вверх конечности;
  • повышенная утомляемость руки или ноги при выполнении однообразных движений;
  • появление болей в ноге при запрокидывании ее на другую ногу;
  • ослабление или исчезновение пульса на конечностях;
  • наличие трофических язв в области стоп или кистей.

Используются лабораторные методы диагностики болезни. Наиболее информативными считаются общий анализ крови, иммунологические тесты, биохимический анализ крови с проведением коагулограммы.

Облитерирующий тромбангиит Бюргера: причины, симптомы, диагностика и лечение

Применяются инструментальные способы определения патологии:

  • ангиография с введением контрастных веществ в сосуды конечностей;
  • ультразвуковая допплерография;
  • термография;
  • радиоизотопное исследование.

Методы терапии

Лечение болезни Бюргера зависит от степени запущенности процесса, но однозначно эффективных методов пока не разработано. При любой стадии пациенту необходимо бросить курить — без этого терапия не может быть успешной.

Консервативное лечение

Эффективно при начальных признаках ангиоспазма. Цель: восстановление физиологического диаметра просвета сосудов конечностей, снятие боли и нормализация метаболизма.

Применяются препараты из следующих фармакологических групп:

  • спазмолитики (Но-шпа, Папаверин);
  • ганглиоблокаторы (Ганглерон, Бензогексоний);
  • холинолитики (Метацин, Амизил);
  • производные никотиновой кислоты (Никоверин, Эндурацин);
  • нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Мовалис, Артрозан);
  • инфузионная терапия с введением реополиглюкина, гемодеза для улучшения микроциркуляции;
  • лекарства, разжижающие кровь (Аспирин, Клопидогрель, Гепарин);
  • витамины для улучшения трофики тканей (Мильгамма, Аскорбиновая кислота).
Читайте также:  Боль в тазобедренном суставе лежа на боку ночью - причины и лечение

Хороший эффект оказывает Курантил за счет расширения сосудов и улучшения реологии крови. При наличии провоцирующих факторов препарат назначают с профилактической целью.

При любой стадии болезни доктора учитывают психоэмоциональное состояние пациента. Они рекомендуют седативные средства или антидепрессанты.

При присоединении вторичной инфекции необходима антибиотикотерапия, короткие курсы кортикостероидных гормонов.

Применяются физиотерапевтические методы: диадинамические токи на область поясницы, диатермия, гипербарическая оксигенация, плазмафарез.

Используются специальные комплексы лечебной гимнастики, практикуется ходьба с постепенным увеличением скорости передвижения и километража. Эти мероприятия противопоказаны при наличии выраженных болей в конечностях и формировании трофических язв.

Хирургическое

Если симптомы болезни сохраняются на фоне терапевтических мер и патология прогрессирует, прибегают к помощи хирургов. Используются следующие виды оперативных вмешательств:

  • шунтирование сосудов;
  • удаление пораженного участка сосуда или его эндотелиального слоя;
  • использование стентов;
  • протезирование;
  • удаление симпатических ганглиев поясничного или грудного отдела в зависимости от локализации поражения.

Ампутация

Облитерирующий тромбангиит Бюргера: причины, симптомы, диагностика и лечение

Эта операция является крайней мерой. Особенно часто к ней приходится прибегать при поражениях пальцев на фоне сахарного диабета и у людей, продолжающих курить, несмотря на предостережения врачей.

Ампутация необходима, если появляются симптомы обширного некроза мягких тканей и развивается гангрена.

Осложнения

Облитерирующий тромбангиит опасен следующими последствиями, угрожающими жизни:

  • тромбоз сосудов;
  • эмболия артерий или вен;
  • гангрена;
  • сепсис.

Самым серьезным осложнением является гангрена. Спасти жизнь человека можно только путем ампутации некротизированных тканей конечности.

Профилактика

Тромбангиит можно предотвратить, следуя несложным правилам:

  • своевременное обращение к врачу при появлении болей в конечностях;
  • регулярная физическая нагрузка, соответствующая возрасту и состоянию здоровья;
  • отказ от курения;
  • исключение переохлаждений конечностей;
  • использование удобной обуви;
  • уход за кожей стоп и кистей;
  • своевременное лечение грибковых инфекций.

Болезнь Бюргера является опасной сосудистой патологией. Осложнения заболевания могут привести к ампутации конечности, инвалидности и летальному исходу. Важно внимательно относиться к своему здоровью и своевременно обращаться к докторам при появлении настораживающих признаков поражения сосудов.

Ольга Щепина, врач,
специально для xVarikoz.ru

Источник: https://xvarikoz.ru/bolezni/bolezn-byurgera.html

Облитерирующий тромбангиит

Облитерирующий тромбангиит Бюргера: причины, симптомы, диагностика и лечение

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера) – системный хронический процесс с преимущественным окклюзирующим поражением периферических мелких и средних артерий и вен. Течение облитерирующего тромбангиита волнообразное, клиника характеризуется ишемическими поражениями нижних конечностей – усталостью и онемением в ногах, парестезией, болью, судорогами, трофическими расстройствами (язвами стоп, некрозами, гангреной).

Диагностика включает иммунологическое, термографическое, допплерометрическое, ангиографическое исследования. С учетом стадии болезни Винивартера-Бюргера проводится консервативное или хирургическое лечение вплоть до ампутации стопы.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера) – системный хронический процесс с преимущественным окклюзирующим поражением периферических мелких и средних артерий и вен.

Течение облитерирующего тромбангиита волнообразное, клиника характеризуется ишемическими поражениями нижних конечностей – усталостью и онемением в ногах, парестезией, болью, судорогами, трофическими расстройствами (язвами стоп, некрозами, гангреной).

Диагностика включает иммунологическое, термографическое, допплерометрическое, ангиографическое исследования. С учетом стадии болезни Винивартера-Бюргера проводится консервативное или хирургическое лечение вплоть до ампутации стопы.

Патогенетический механизм облитерирующего тромбангиита заключается в воспалительном поражении сосудов конечностей, реже – коронарных, церебральных и висцеральных артерий.

Облитерирующий тромбангиит встречается преимущественно среди мужчин до 40 лет и старше, а также среди подростков.

Этиологическими факторами служат инфекции, переохлаждение, неоднократные травмы, психо-эмоциональные перегрузки, курение, интоксикации, аллергии и т. д., приводящие к повреждениям сосудистой стенки и иммунному дисбалансу.

Облитерирующий тромбангиит Бюргера: причины, симптомы, диагностика и лечение

Облитерирующий тромбангиит

Локализация патологических изменений позволяет выделять периферический, висцеральный и смешанный тип облитерирующего тромбангиита. Для периферического типа характерно преимущественное поражение сосудов конечностей; при висцеральном и смешанном типах к клинике поражения периферических сосудов присоединяются коронарные симптомы, тромбозы сосудов брыжейки и т. д.

Развитие облитерирующего тромбангиита может быть медленно прогрессирующим со светлыми промежутками, достигающими нескольких лет, и стремительно прогрессирующим, рано приводящим к гангрене конечностей.

Клиническое течение облитерирующего тромбангиита характеризуется тремя стадиями – ангиоспастической, ангиотромботической, ангиосклеротической (гангренозной).

Поражение периферических артериальных путей при облитерирующем тромбангиите носит двусторонний характер с заинтересованностью обеих верхних либо нижних конечностей от дистальных до проксимальных отделов. Облитерирующий тромбангиит отличается триадой признаков: перемежающейся хромотой, синдромом Рейно и поверхностным мигрирующим тромбофлебитом дистальных участков конечностей.

Клинические проявления перемежающейся хромоты включают боли в стопе и икроножных мышцах во время ходьбы; при поражении верхних конечностей в процессе выполнения действий руками боли возникают в кистях и предплечьях.

Отмечается бледность и цианотичность пальцев, повышение чувствительности стоп и кистей к холоду, появление кровоизлияний и болезненных узелков на коже подушечек пальцев.

Тяжелые ишемические поражения конечностей при облитерирующем тромбангиите проявляются болями в покое, отсутствием пульсации на артериях стопы и рук, изъязвлениями, трофическими нарушениями и гангреной пальцев вплоть до самоампутации некротизированных зон.

Вовлеченность венечных артерий выражается развитием стенокардии и инфаркта миокарда.

При поражении брыжеечных артерий возникают резкие боли в животе, кровотечения из пищеварительного тракта, язвы и некрозы стенки кишки.

При заинтересованности сосудов мозга возможно развитие инсульта, ишемического неврита зрительных нервов. Тромбозы почечных артерий ведут к инфарктным изменениям паренхимы почки.

Обострения облитерирующего тромбангиита провоцируются холодом и частым курением, возможно развитие вторичного инфицирования мягких тканей конечностей.

В общем и биохимическом анализах крови выявляются неспецифические изменения: лейкоцитоз, рост СОЭ, увеличение фибрина, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, γ-глобулинов. При иммунологическом исследовании определяются антигены HLA В5, А9, DR4. Коагулограмма при облитерирующем тромбангиите выявляет повышенную свертываемость крови и агрегацию тромбоцитов.

При проведении кожной термографии и теплометрии определяются зоны пониженной температуры, свидетельствующие о нарушении кровообращения в дистальных отделах конечностей.

Степень микроциркуляторных нарушений уточняется в ходе радиоизотопного сканирования (сцинтиграфии), УЗДГ, реовазографии, рентгеноконтрастной ангиографии периферических сосудов.

При ЭКГ обнаруживаются ишемические изменения в сердце.

Медикаментозное лечение включает прием ангиоспазмолитических препаратов (ксантинола никотината, дротаверина, кислоты никотиновой, циннаризина, алпростадила); нестероидных анальгетиков; средств, улучшающих реологические показатели крови (пентоксифиллина, ацетилсалициловой к-ты, дипиридамола) и трофику тканей (витаминов группы В, никотиновой кислоты, аденозинмонофосфата, пирикарбата, даларгина).

Пациентам с облитерирующим тромбангиитом назначается тренировочная ходьба, фотогемотерапия (УФОК, ВЛОК), плазмаферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация, санаторное лечение.

При неэффективности консервативной терапии пациенту необходима консультация сосудистого хирурга. Хирургическое лечение облитерирующего тромбангиита может заключаться в проведении поясничная симпатэктомии, операции обходного шунтирования пораженных сосудов, баллонной ангиопластики или ампутации конечности.

В динамике и профилактике облитерирующего тромбангиита значимую роль играет исключение провоцирующих факторов: алкоголя, курения, переохлаждений. При условии, что удается сократить частоту обострений, прогноз облитерирующего тромбангиита удовлетворительный. У пациентов, не придерживающихся рекомендаций и пренебрегающих терапией, перспективы в отношении сохранности стопы сомнительны.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/rheumatology/thromboangiitis-obliterans

15. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера): этиология, клиника, диагностика, лечение

Облитерирущий
тромбангиит, или болезнь Бюргера,
представляет собой воспалительное
поражение артерий и вен среднего и
мелкого калибра в области нижних и
верхних конечностей. Заболевание может
клинически проявляться поражением
сосудов только рук или только ног. В
редких случаях в патологический процесс
вовлекаются церебральные, коронарные
и висцеральные артерии.

Традиционно
считалось, что болезнь Бюргера наблюдается
у мужчин молодого возраста, как правило,
курящих. Однако в последние годы
наблюдаются случаи этого заболевания
у женщин, что некоторые связывают с
распространением курения среди женщин.

Этиология заболевания
не выяснена, имеются указания на роль
наследственных факторов, в частности,
носительства антигенов HLA — А9 и В5.
Сообщается о появлении у больных антител,
направленных против коллагена I, III и IV
типов, а также против эластина и ламинина.

Патоморфологически
наблюдается воспаление мелких и средних
артерий и вен конечностей, выражена
сегментарность процесса, в сосудах
могут образоваться тромбы.

Поздняя
стадия характеризуется пе-риваскулярным
фиброзом, облитерацией просвета сосудов,
хотя одновременно возможна и реканализация
части пораженных артерий.

Воспалительный
процесс протекает волнообразно — в
течение месяцев, лет и приводит к окклюзии
артерий.

Клинические
проявления облитерирующего тромбангиита

Заболевание
развивается в основном у молодых мужчин
(редко у женщин) в возрасте до сорока
лет, хотя может встречаться и в более
позднем возрасте, а также у подростков.
Всегда наблюдается поражение двух
нижних и/или двух верхних конечностей
— начиная с дистальных отделов с
распространением проксимально.

Весьма
характерна триада: перемежающаяся
хромота, синдром Рейно и мигрирующий
поверхностный тромбофлебит в дистальных
частях конечностей.

Перемежающаяся
хромота проявляется болями при ходьбе
в подъеме стопы и нижней части икроножных
мышц; в случае поражения верхних
конечностей при работе руками возникают
боли в мышцах кисти и предплечья
(«перемежающаяся хромота» верхних
конечностей).

Наблюдается
повышенная чувствительность кистей и
стоп к холоду, резкое побледнение пальцев
стоп и кистей при охлаждении; пальцы
могут быть цианотичными, появляются
болезненные узелки и кровоизлияния на
подушечках пальцев. Не все пальцы
поражаются в одинаковой степени, что
связано с неравномерностью поражения
артериального русла.

Могут быть бледными
и холодными не только пальцы, но и стопы
и кисти. При тяжелой ишемии появляются
боли в дистальных отделах конечностей
в покое, трофические поражения ногтей,
болезненные изъязвления и даже гангрена
кончиков пальцев; возможна самопроизвольная
ампутация некротизированных участков.

Тяжелые поражения пальцев могут
провоцироваться травмой.

Часто определяется
отсутствие пульса (или значительное
снижение пульсации) на артериях ног —
a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior и на артериях рук
— a. radialis, a. ulnaris, при этом пульс на плечевых
и подколенных артериях нормальный.

У больных нередко
наблюдаются вторичные инфекции кожи и
подкожной клетчатки в дистальных отделах
конечностей.

Болезнь довольно
быстро прогрессирует и характеризуется
частыми обострениями, которые нередко
провоцируются воздействием холода или
интенсивным курением. Боли в покое, язвы
и гангрена могут появляться в срок от
нескольких месяцев до нескольких лет
— считая от первых проявлений заболевания.

Лечение облитерирующего
тромбангиита в первую очередь состоит
в отказе от курения. Так же, как и при
атеросклерозе артерий нижних конечностей,
рекомендуют дозированную ходьбу с целью
развития коллатералей, прием трентала
по 300 мг 3 раза в день, аспирина по 0,1
г/сут. Имеются сообщения о благоприятном
эффекте антагонистов кальция.

Симпатэктомия в
ряде случаев позволяет уменьшить боли
и другие проявления вазоспазма.
Реваскуляризация неприменима, так как
имеется множественное поражение мелких
сосудов.

Сообщается также
о положительном действии плазмафереза
и гипербарической оксигенации, но эти
методы не являются общепринятыми.

При появлении
некрозов проводится ампутация пораженных
пальцев рук (при правильном ведении
больных это, к счастью, требуется не
часто); при гангрене пальцев стопы или
самой стопы проводится экономная
(низкая) ампутация — обычно по границе
некротизированных тканей. У больных с
проявлением вторичной инфекции
назначаются антибиотики.

Прогноз у пациентов,
прекративших курение и не имеющих частых
обострений, достаточно благоприятный.
У больных, продолжающих курить, с частыми
обострениями заболевания — прогноз в
отношении сохранения стопы значительно
хуже.

Источник: https://StudFiles.net/preview/6056728/page:102/

Что представляет собой облитерирующий тромбангиит Бюргера

Облитерирующий тромбангиит (ОТА) — воспаление кровеносных сосудов, при котором чаще всего поражаются артерии и вены малого или среднего калибра конечностей.

При этом заболевании происходит сужение сосудов, а также образование в их просвете тромбов, что нарушает кровообращение в пораженных участках тела. Все это в конечном счете приводит к ишемии ткани, а в тяжелых случаях возможно и ее отмирание — развитие гангрены.

Чаще страдают мужчины в возрасте от 40 до 45 лет, которые являются заядлыми курильщиками, в том числе и те, кто употребляет жевательный табак.

Причины болезни Бюргера

Достоверная причина развития этого васкулита (воспаления сосудов) у человека неизвестна. Тем не менее табакокурение играет определенную роль в прогрессирование данной патологии. Ученые предполагают, что у некоторых людей существует генетическая предрасположенность.

Кроме того, возможно, что облитерирующий тромбоангиит бюргера является аутоиммунным заболеванием. То есть результатом ошибочной атаки на свои же ткани иммунной системы организма.

В некоторых исследованиях была установлена связь между ОТА и гиперкоагуляцией (нарушением свертываемости крови), дисфункцией гладких мышц сосудов, а также инфекционными заболеваниями.

Рекомендуем прочитать статью о мигрирующем тромбофлебите. Из нее вы узнаете о патофизиологии синдрома Труссо, клинических проявлениях заболевания, вариантах лечения.

Клинические проявления («типичный» пациент)

Классическая презентация болезни — молодой мужчина, который является заядлым курильщиком, симптомы облитерирующего тромбангиита возникают у него в возрасте до 40 — 45 лет. Довольно часто ОТА путают с мигрирующим тромбофлебитом или облитерирующим атеросклерозом.

Читайте также:  Таблетки венарус 1000 мг: инструкция по применению, состав, цена, отзывы, аналоги, противопоказания, побочные действия

Первые признаки ОТА — появление перемежающейся хромоты и/или болезненных ощущений в руках при движении (около 20% случаев). Интенсивность боли нарастает по мере прогрессирования заболевания, она появляется в состоянии покоя, что приводит к бессоннице. Помимо этого, встречаются и другие признаки васкулита:

  • побледнение пораженной конечности;
  • боль усиливается с нарастанием физической активности;
  • симптомы появляются при понижении температуры окружающей среды или во время эмоционального стресса;
  • онемение и ощущение «мурашек»;
  • атрофические изменения, изъязвления кожи и симптомы гангрены;
  • ослабление пульса или его отсутствие на пораженной конечности.

Облитерирующий тромбангиит нижних конечностей на ранних стадиях повторяет клинику феномена Рейно, который встречается при системной красной волчанке и склеродермии.

Поэтому врач довольно часто назначает диагностические тесты, позволяющие отличить между собой эти заболевания.

А также иногда возникает необходимость провести дифференциальную диагностику с сахарным диабетом и патологией, которая связана с нарушениями свертываемости крови.

Диагностические процедуры

Ангиограмма

Не существует специальных серологических маркеров, помогающих подтвердить диагноз. Обычно врачи назначают лабораторные анализы, позволяющие исключить другие заболевания, при которых наблюдается воспаление сосудов.

Например, чтобы исключить сахарный диабет, системную красную волчанку и другие коллагенозы проводятся соответствующие тесты.

Чтобы оценить выражение сосудистого русла, как правило, используются следующие методы медицинской визуализации:

  • ангиография — позволяет выявить ангиографические признаки, характерные для болезни Бюргера (но не патогномоничный);
  • допплерография — ультразвуковой метод исследования, в последнее время стал широко использоваться;
  • эхокардиография;
  • биопсия кожи пораженных конечностей.

Лечение болезни

Первое, что обычно рекомендуют доктора — незамедлительно прекратить курить. На сегодняшний день это единственная лечебная мера с доказанной эффективностью. Другие дополнительные рекомендации включают:

  • легкий массаж и местно тепло, чтобы улучшить циркуляцию крови;
  • избегать ситуаций, при которых ухудшается периферическое кровообращение, например, воздействие холода;
  • исключить длительное пребывание в положении стоя или сидя;
  • не ходить босиком, что позволяет избежать травматизации кожа стоп;
  • не носить грубую и ограничивающую в движениях одежду;
  • незамедлительно лечить любую травму.

Медикаментозное лечение:

  • аспирин, но в последнее время его начинает вытеснять илопрост (синтетический простагландин), как доказано, у него эффективность выше;
  • также применяются бозентан, антагонисты рецепторов эндотелина, тем не менее для подтверждения результативности последнего необходимы дальнейшие исследования;
  • блокаторы кальциевых каналов, стероиды, антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты неэффективны;
  • существует мнение, что болезнь можно лечить компонентом, который содержится в табаке — никотином. Для этого назначают заместительную терапию никотином. Тем не менее в последнее время появились данные, свидетельствующие о том, что «бездымный табак» способствует прогрессированию ишемии в конечностях. Следовательно, от всех табачных изделий желательно отказаться.
  • сосудосуживающих препаратов следует избегать.

Появились публикации об эффективности лечения ишемии с помощью терапии стволовыми клетками.

Хирургические вмешательства:

  • люмбальная симпатэктомия может устранить проявления болезни, но положительный результат, как правило, временный;
  • периартериальная симпатэктомия;
  • шунтирование сосудов при этой патологии малоэффективно, тем не менее появились новые методы расширенной ангиопластики, после которых наблюдается продолжительное клиническое улучшение;
  • стимуляция спинного мозга — доказано, что уменьшается число ампутаций;
  • ампутация конечности.

Прогноз

Заболевание прогрессирует у пациентов, которые не прекращают курить. Единственный доказанный способ предотвращения ухудшения симптоматики — отказаться от всех видов табачных изделий.

Если бросить курить, то симптомы могут исчезнуть без какого-либо дополнительного лечения. Одним из серьезных осложнений является тяжелая ишемия тканей с последующими гангренозными изменениями.

Как правило, такая ситуация требует ампутации конечностей.

Облитерирующий тромбангиит является ярким представителем системных васкулитов неясной этиологии, хотя существует явная взаимосвязь с табакокурением. Клинические признаки и данные ангиографии помогают установить диагноз.

Отказ от курения является единственным эффективным способом предотвращения прогрессирования заболевания.

Фармакологическое лечение может улучшить симптоматику, но не останавливает патологических изменений, происходящих в сосудах.

Некоторые виды хирургического вмешательства способны улучшить периферический кровоток, тем самым могут отсрочить сроки ампутации. Новые препараты — простагландины, бозентан и терапия стволовыми клетками — показывают обнадеживающие результаты. Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение тромбангиит Бюргера позволяют уменьшить вероятность ампутации конечностей.

Источник: http://CardioBook.ru/obliteriruyushhij-trombangiit/

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

Облитерирующий тромбангиит – это до конца не изученное наукой воспалительное заболевание сосудов. До сих пор для ученых остаются невыясненными причины и механизмы ее развития, а также стадии протекания.

Заболевание носит серьезный характер, при прогрессировании клинических проявлений может привести к полной утрате функций пораженной конечности и инвалидизации пациентов.

Содержание:

Характеристика болезни

Основным характерным признаком начинающегося недуга являются онемение конечностей и ощущение холода в них. В дальнейшем происходит нарушения кровообращения в кистях или стопах, ухудшение их двигательных функций и отмирание клеток в окружающих тканях.

О данной болезни стало известно в 1879 году. Она была открыта врачом Виневартером в Германии, но детально описал облитерирующий тромбангиит ученый Бюргер, поэтому заболеванию было присвоено именно его имя.

Болезнью Бюргера чаще всего страдают люди в молодом и зрелом возрасте, активно злоупотребляющие табаком.

В основе заболевания лежит поражение внутреннего слоя сосудов. Воспалительные изменения в них пагубно влияют на клеточную структуру артерий, их функции нарушаются, что приводит к снижению тонуса, замедлению кровотока, застойным явлениям и тромбообразованию.

Вследствие того, что кровообращение в конечностях нарушается, окружающие ткани испытывают острый дефицит питательных веществ. Они могут некротизироваться и начать отмирать. Поэтому основным последствием облитерирующего тромбангиита является гангрена больной конечности.

Образование тромбов в сосудах при этом недуге является очень опасным явлением. Они могут оторваться и с кровотоком перенестись в любую часть организма. Закупорка просвета артерий может привести к смерти больных. Поэтому при обнаружении первых симптомов болезни Бюргера важно немедленно обратиться в медицинское учреждение, пройти обследование и начать лечение.

Заболевание требует внимательного отношения и постоянной терапии ввиду частой инвалидизации пациентов. По статистике ее получают более трети от всех заболевших.

Главным методом борьбы со стойкими последствиями болезни являются операции на сосудах.

Причины

Факторы, обуславливающие заболевание, современная медицина относит к возможным, т.е. теоретическим, недоказанным практикой. К ним относят:

  1. Злоупотребление табачными изделиями. Замечено, что недуг поражает в основном заядлых курильщиков. Возможно, что воспалительные изменения в артериях происходят именно из-за токсинов, которые содержатся в никотине и смолах.
  2. Систематические сбои или хронические болезни надпочечников. В этом случае они начинают продуцировать излишки гормона адреналина, которые приводят к стойкому спазму сосудов и нарушению нормального кровоснабжения верхних или нижних конечностей.
  3. Органические поражения артерий (некротизирование слизистых оболочек, спайки, рубцы, опухоли). Такие процессы приводят к их деформированию, сужению просвета, образованию пристеночных тромбов.
  4. Сильные отравления химическими веществами (мышьяком, фосфором, аммиаком и др.) и выраженные интоксикации организма при инфекционных болезнях (гриппе, бруцеллезе, вирусных лихорадках и др.). Данные явления обуславливают дистрофические изменения клеток в сосудах и утрату их функций.
  5. Обморожение. В этом случае происходит массовая гибель тканей как поверхностного слоя эпидермиса, так и сосудов, кровоснабжающих его.
  6. Попадание в артериальное русло и размножение в сосудах инфекционных агентов из внешней среды или очагов воспаления в организме (стафилококковые или стрептококковые заражения, кишечные инфекции и др.).
  7. Аллергические реакции. Они приводят к выработке большого количества антител в ответ на раздражитель. Реакции гиперчувствительности вызывают сильный отек и гиперемию сосудов.
  8. Аутоиммунные болезни. При них организм начинает активно бороться с собственными клетками, принимая их за чужеродные. В результате этого возникают воспалительные реакции в артериях и необратимые изменения сосудистых стенок.
  9. Наследственные факторы и генетическая предрасположенность. Это случаи наличия заболеваний в семейном древе, передача потомству дефектных генов.
  10. Болезни обмена веществ (сахарный диабет или ожирение). Такие патологии часто приводят к поражению сосудов и застойным явлениям в них.

Клиника, симптомы облитерирующего тромбангиита

Проявляется болезнь Бюргера воспалительными изменениями в мелких артериях кистей и стоп. С течением времени ткани, выстилающие внутреннее пространство сосудов, начинают разрастаться, сужая просвет артерий. Основную опасность при этом представляет процесс образования мелких и крупных пристеночных тромбов, которые в любой момент могут вызвать полную закупорку сосудов.

Для каждой стадии этой болезни характерна своя симптоматика.

  1. Первая. Проявляется повышенной усталостью рук или ног при физической нагрузке, чувством онемения и похолодания в конечностях.
  2. Вторая. Характеризуется ощущением умеренных болей при движениях, ограничением двигательной активности кистей (при выполнении любых работ) или стоп (при ходьбе), отсутствием пульсации при ощупывании пораженной конечности, их выраженном исхудании и утолщении кожных покровов.
  3. Третья. Проявляется возникновением выраженных болей (даже в покое), развитием мышечной слабости и атрофии, образованием отеков подкожной клетчатки, почти полным обездвиживанием конечности.
  4. Четвертая. Характеризуется инвалидизацией больных, развитием некроза тканей и отмиранием клеток, появлением язв на коже, гангреной.

Диагностика

Для постановки верного диагноза доктор изучает жалобы и образ жизни пациента. При визуальном осмотре в пользу болезни говорят изменения внешнего вида конечностей:

  • цвета (покраснение, посинение, почернение) и толщины кожи (утолщение и уплотнение эпидермиса);
  • наличие отеков и (или) язв.

Большое значение имеет изучение показателей крови при помощи общего и биохимического анализов. Их них узнается степень развития воспалительных реакций и содержание биоактивных веществ в крови.

Патологические изменения в сосудах обнаруживаются при ангиографии, внутрисосудистом ультразвуковом обследовании.

Лечение болезни Бюргера

В случае, если пациент является заядлым курильщиком, вредную привычку необходимо оставить. Без этого эффективность лечения сводиться к нулю.

Показаны таким больным умеренные физические нагрузки (прогулки, плавание). Хорошее питание, потребление фруктов и овощей.

Чтобы не спровоцировать спазм сосудов, им необходимо избегать эмоциональных стрессов и полноценно отдыхать.

  1. Медикаментозная терапия заключается в применении препаратов, благотворно влияющих на тонус и питание сосудов (Никотиновая кислота, Аскорутин, Падутин, Андекалин).
  2. Для уменьшения воспалительного процесса назначают нестероидные средства (Ибупрофен, Кеторол, Некст) или гормональные (Преднизолон).
  3. При выявлении бактериальной инфекции показан курс приема антибиотиков. При аллергиях – антигистаминных средств (Тавегила, Кларитина, Супрастина).
  4. Работу нервной системы корректируют с помощью седативных лекарств (Валерианы, Пустырника) или анксиолитических препаратов (Афобазола).
  5. Для профилактики тромбообразования применяют антикоагулянты (Аспирин, Клопидогрель).

При неуклонном прогрессировании облитерирующего тромбангиита показано хирургическое вмешательство. Операции заключаются в шунтировании пораженных сосудов, их протезировании, стентировании или удалении.

Если и эти методы не помогли, рассматривается вопрос о частичной или полной ампутации больной конечности и ее замене протезом.

Романовская Татьяна Владимировна

Источник: http://comp-doctor.ru/cardio/buerger.php

Тромбангиит Винивартера-Бюргера — диагностика, лечение, прогноз

1415

В начальных стадиях облитерирующего тромбангиита (ОТА) на ангиограммах артерий нижних и верхних конечностей выявляются множественные сегментарные стенозы сосудов. Имеют место также нерегулярность внутренней стенки сосуда, феномен «зыби», и явления вазоспазма [B.Hagen & S.Lohse, 1984]. В этот период в бедренно-подколенном сегменте наблюдаются симметричные изменения стенки артерий по типу «трахеи гуся». В более поздние сроки заболевания наблюдаются множественные сегментарные окклюзии артерий с формированием обширной сети коллатералей [S.Suzuki et al., 1982]. В 80% случаев выявляются «прямые» коллатерали («признак Марторелли»), в виде кольца, соединяющего проксимальный и дистальный участки тромботически окклюзированного сосуда. Полагают, что этот феномен связан с открытием, дилатацией или образованием новых vasa vasorum. Другой тип коллатералей, часто встречающихся при облитерирующем тромбангиите, имеет штопорообразный вид, временами напоминающий корни дерева. В бедренной и подколенной артериях отмечается резкий обрыв кровотока по сосуду. Иногда встречается диффузное расширение бедренной артерии. Для дистальных отделов артериального русла нижних конечностей характерно постепенное сужение просвета артерии, заканчивающееся ее облитерацией [B.Hagen & S.Lohse, 1984]. У 20% больных наблюдается образование артериовенозных шунтов. Полагают, что ангиография облегчает дифференциальную диагностику облитерирующего тромбангиита с атеросклерозом, а также выбор тактики и объем хирургического вмешательства. С этой целью необходимо проводить повторные исследования сосудов всех четырех конечностей [R.Welling, 1982].

В настоящее время с внедрением более современных технических подходов при ангиографии, а именно с применением низкоосмолярных контрастов, стало возможным определение патологии и мелких сосудов конечностей [I.Yamada et al., 1994]. Большое значение в диагностике ОТА имеет ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.

Лабораторные изменения при облитерирующем тромбангиите неспецифичны. Редко отмечается ускорение СОЭ и лейкоцитоз. Напротив, повышение концентрации С-реактивного белка (СРБ) наблюдается у 61,5% больных и коррелирует с индексом клинической активности васкулита [A.A.Baranov et al., 1997].

Читайте также:  Психосоматика варикоза вен на ногах: теории луизы хей, синельникова, торсунова, лиза бурбо

В 20% случаев обнаруживаются антитела к кардиолипину (аКЛ), как правило, в низком титре [A.A.Baranov et al., 1994]. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) при этом заболевании практически не встречаются [А.А.Баранов, 1998; S.M.Schellong et al., 1993].

Основные признаки, на которых основывались клиницисты при диагностике ОТА, были предложены еще в 1960 году на Международной ангиологической конференции и в дальнейшем несколько дополнены и модифицированы [H.J.Leu et al., 1985; A.K.Hosch et al, 1985].

Они включают: начало заболевания у мужчин в возрасте до 40 лет, курение, боли в стопах в покое, дистальную гангрену/язвы верхних или нижних конечностей, симптомы перемежающейся хромоты нижних конечностей, мигрирующие флебиты, изменения со стороны артерий верхних конечностей, дистальный тип поражения артерий, характерные данные при артериографии (постепенное сужение просвета сосуда, коллатерали, тромбозы) и гистологическом исследовании (деструктивно-продуктивные и продуктивные тромбоваскулиты средних и мелких артерий и вен), отсутствие признаков других заболеваний (атеросклероз, диабет, эрготизм и др.).

В настоящее время предложены следующие классификационные критерии этого заболевания (табл. 17.1).

Таблица 17.1. Классификационные критерии облитерирующего тромбангиита (Н.П.Шилкина и соавт, 1994)

Критерий Определение Балл
1. Мужской пол 3
2. Возраст дебюта < 45 лет Развитие симптомов болезни в возрасте < 45 лет 2
3. Курение Курение не менее 20 сигарет в день в течение 10 лет и более 2
4. Снижение пульсации на тыльной артерии стопы Снижение пульсации на одной или обеих тыль­ных артериях стоп 3
5. Перемежающаяся хромота нижних конечностей Боли, слабость или дискомфорт мышц одной или обеих нижних конечностей 4
6. Трофические язвы Вновь возникающие или рецидивирующие изъязвления кожи на нижних конечностях 2
7. Тромбофлебиты Мигрирующие, вновь возникшие или рециди­вирующие тромбофлебиты на конечностях, преимущественно нижних 2
8. Биопсия: деструктивно-продуктивный васкулит Деструктивно-продуктивные или продуктивные тромбоваскулиты средних и мелких артерий и вен 3
9. Допплерографические изменения Сужение или окклюзия дистальных артерий конечностей при допплерографическом иссле­довании 5

Примечание. Достоверный облитерирующий тромбангиит   — сумма баллов 10 и более при подтверждении биопсией или допплерографией; вероятный — сумма баллов не менее 8—9. Учитывая определенное сходство клинических признаков, предлагаемых для диагностики облитерирующего тромбангиита, с синдромами, встречающимися при атеросклеротическом поражении магистральных сосудов конечностей, необходимо подчеркнуть, что при перемежающейся хромоте даже у молодых мужчин необходимо гистологическое исследование биопсии кожно-мышечного лоскута, ангиография или допплерография сосудов.

Дифференциальный диагноз ОТА следует проводить с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей, вибрационной болезнью, антифосфолипидной васкулопатией, болезнью Дего (злокачественный атрофический пустулез), атероэмболией, нейрофиброматозом, узелковый полиартериит (УП), болезнью Кимуры (ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией).

Несмотря на достаточно высокую продолжительность жизни больных ОТА, по сравнению с атеросклерозом, прогрессирование воспалительного процесса в артериях часто приводит к критической ишемии конечностей, заканчивающейся их ампутацией. Так, у 38% больных, впервые поступивших в хирургические стационары, проводится ампутация конечностей. При этом в 47% случаев операции выполняются на голенях, у 10% — на нижней трети бедра, у 28% — на пальцах стоп и у 15% — на верхних конечностях [J.Nielubowicz et al., 1980]. Полагают, что самым эффективным способом предотвращения прогрессирования болезни является полный отказ от курения (активного или пассивного) [F.Correli, 1973]. У больных, которые отказались от курения, необходимость в ампутации конечностей возникает очень редко. Имеются данные о высокой эффективности лечения облитерирующего тромбангиита синтетическими аналогами простациклина. Так, J.N.Fiessinger и M.Schafer (1990) применяли илопрост у больных облитерирующем тромбангиите с критической ишемией нижних конечностей. Авторы отметили хороший эффект при его ежедневных внутривенных инфузиях (доза препарата 2 нг/кг/мин в течение 6 часов, курс — три-четыре недели). Илопрост оказался более эффективным, чем аспирин (100 мг/сутки). По мнению H.Levesque и соавт. (1994), простациклин и его аналоги являются препаратами выбора для лечения больных ОТА. Первые сообщения о применении для лечения облитерирующего тромбангиита простагландина Е относятся к началу 70-х годов нашего столетия. По данным S.Shionoya и соавт. (1980), при изолированном внутриартериальном введении этого препарата в течение 21—79 дней в 72% случаев отмечалось заживление язвенных дефектов кожи конечностей. Хороший эффект от лечения вазапростаном отметили и другие исследователи [А.В.Покровский, А.В.Чупин 1993; A.Pokrovsky et al., 1994]. Мы также назначали вазапростан (Schwarz Pharma) двум больным ОТА, имеющим постоянные ишемические боли, язвы и некрозы пальцев стоп. Препарат вводили внутривенно в дозе 40 мг/сутки в течение трех недель. На фоне его применения отмечалось значительное уменьшение выраженности болевого синдрома и уменьшение язвенных дефектов.

Однако положительный эффект от лечения был недолгим и прекратился через 3—5 дней после отмены препарата, и только назначение пациентам пульс-терапии циклофосфаном и дексаметазоном привело к ремиссии заболевания. При облитерирующем тромбангиите введение вазапростана, по-видимому, необходимо сочетать с назначением глюкокортикоидов (ГК) или циклофосфана (ЦФ).

Другие методы консервативного лечения облитерирующего тромбангиита основаны на назначении дезагрегантов (аспирин 100 мг/сутки, пентоксифиллин 600—800 мг/сутки), прямых антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин) и периферических вазодилататоров. Так, по мнению А.Н.Лужинского (1990), при этом заболевании коринфар в дозе 40 мг/сутки в течение 25—30 дней оказывает благоприятное воздействие на периферическую и центральную гемодинамику, особенно при наличии у больных коронарного синдрома, артериальной гипертензии или сердечной недостаточности. В ряде случаев, в основном при явлениях вазоспазма, в терапию ОТА включают антагонисты серотонина (перитол) [А.В.Аршинов, 1992]. Вместе с тем при ОТА перечисленные выше препараты не всегда приводят к желаемым результатам. В ряде случаев они не являются альтернативой назначению цитотоксиков и ГК. Известно, что у части больных уже на первом году от момента начала болезни наблюдаются тяжелые изменения тканей нижних конечностей, обусловленные в основном поражением сосудов микроциркуляторного русла. При этом у них не отмечается окклюзии основных артериальных стволов, кровоснабжающих бедро, голень, стопу. Через некоторое время воспалительный процесс затихает, но потом присоединяются поражения внутренних органов. У других больных в артериях стопы и голени наблюдается неуклонное прогрессирование деструктивно-продуктивных васкулитов с распространением их на проксимальные сосудистые зоны. Все это диктует необходимость более агрессивного лечения облитерирующего тромбангиита — с использованием иммуносупрессивных препаратов. В этих случаях ряд авторов отдает предпочтение сочетанному применению преднизолона (15—20 мг/сутки) и азатиоприна (100—200 мг/сутки) [Н.Е.Ярыгин и соавт., 1980; Е.Н.Семенкова, 1988; J.Nielubowicz et al., 1980; A.Bollinger et al., 1983]. При такой тактике лечения временная стабилизация процесса наблюдалась у 63,6% больных [Е.Н.Семенкова, 1988]. По нашему мнению, в эту схему более предпочтительно включать ЦФ, вводимый внутривенно в виде пульс-терапии, чем азатиоприн. Так, имеются сообщения об эффективности комбинированной пульс-терапии глюкокортикоидов и циклофосфана облитерирующего тромбангиита, резистентного к вазодилататорам [M.Alcala et аl., 1995]. Применение в течение 6—9 месяцев повторных ежемесячных курсов пульс-терапии метилпреднизолоном (10 мг/кг/сутки) или дексаметазоном (2 мг/кг/сутки) и ЦФ (10 мг/кг/сутки), в сочетании с приемом аспирина или пентоксифиллина, позволяет достигнуть ремиссии у 54% больных и остановить прогрессирование воспалительного процесса еще в 32% случаев [А.А.Баранов и соавт., 1996]. Подходы к хирургическому лечению ОТА неоднозначны. Реконструктивные операции при облитерирующем тромбангиите малоэффективны. Они обычно выполняются у 10—20% больных, но при этом часто отмечается облитерация или тромбирование шунта [S.Shionoya et al., 1980; B.Hagen & S.Lohse, 1984; J.Mills et al., 1987]. По данным Y.Tada (1994), в 70—80 годах в Японии реконструктивные операции выполнялись не более чем 10% больных ОТА. Однако за последнее время была разработана новая техника проведения операции с наложением дистальных шунтов и минимальной травматизацией артерий, результаты использования которой для лечения этого заболевания обнадеживают. Так, T.Sasajima и соавт. (1994) 13 больным облитерирующим тромбангиитом с множественными окклюзиями трех артерий голени выше лодыжек и критическими степенями ишемии стопы наложили обходные анастомозы, дистальная часть которых соединялась с артериями стопы. У 20% пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечались тромбозы и воспаление анастомоза. Еще в 20% случаев впоследствии (через 3 месяца) была выявлена несостоятельность шунта. Последняя наблюдалась только у больных, продолжающих курить, в то время как у остальных пациентов, прекративших курение, шунты функционировали. Достаточно сложную проблему при облитерирующем тромбангиите представляет лечение окклюзии крупных сосудов нижних конечностей, так как при этом заболевании поражение подвздошных и бедренных артерий часто сочетается с облитерацией дистального артериального русла. Кроме того, у 50% больных, которым была выполнена операция протезирования сосудов подвздошно-бедренного сегмента в сочетании с симпатэктомией, уже в течение первого года от момента ее проведения отмечалась окклюзия шунта, а у 75% она развилась через 2—3 года [S.Shionoya et al, 1978]. При этом не отмечалось значительного уменьшения симптомов регионарной гипоксии конечности. В литературе описываются случаи успешного протезирования артерий кишечника у больных ОТА [R.F.Kempezinski et al., 1993; S.M.Schellong et al, 1994]. Часто хирурги при OTA выполняют поясничную симпатэктомию. Полагают, что ее положительный эффект связан с увеличением кожного кровотока и уменьшением вазоспазма. Так, по данным S. Shionoya и соавт. (1980), у 41% больных, подвергнутых одно- или двусторонней поясничной симпатэктомии, в первые недели после нее отмечается улучшение состояния в виде уменьшения болей в покое и потепления конечностей. В этой группе пациентов только у 11% в дальнейшем потребовалось проведение ампутации пальцев ног. В то же время ряд авторов указывает, что улучшение после симпатэктомии не носит стойкого характера и его продолжительность не превышает нескольких недель [B.Hagen & S.Lohse, 1984; J.Mills et al., 1987]. По мнению A.Gordon и соавт. (1994), не имеется достаточно четких оснований рекомендовать ее выполнение при ишемических болях в конечности, язвах и гангрене у больных с ОТА. Полагают, что при этом заболевании симпатэктомия непосредственно не оказывает влияния на сущность патологического процесса, но является методом паллиативного лечения, в определенной мере стабилизирующего течение заболевания у больных, отказавшихся от курения [R.E.Welling, 1982]. При несоблюдении последнего условия положительный эффект от ее проведения практически равен нулю. При наличии у больных язв и некрозов кожи важное значение в терапии облитерирующего тромбангиита имеет местное применение лекарственных препаратов (мази, кремы и др.). В этой связи целесообразно использовать крем аргосульфан (Jelfa), который по нашим данным, хорошо зарекомендовал себя для лечения трофических язв и некрозов кожи при воспалительных заболеваниях сосудов и посттромботической болезни глубоких вен нижних конечностей. Он обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим эффектом, способствует процессам репарации тканей. В некоторых случаях дополнительно к общему лечению показано назначение антибиотиков широкого спектра действия. Выбор тактики ведения больных облитерирующим тромбангиитом основывается на особенностях течения заболевания, распространенности поражения сосудистого русла и наличии патологии внутренних органов. Полагают, что в основном это заболевание следует лечить терапевтически, без хирургических вмешательств [F.Correli, 1973; B.Hagen & S.Lohse, 1984]. Другие исследователи предпочитают выполнять симпатэктомии, реконструктивные операции и ампутации конечностей, без назначения цитотоксиков или ГК. По нашему мнению, начинать лечение ОТА следует с консервативных мероприятий. При этом основной массе больных их применения бывает достаточно для достижения ремиссии заболевания. Следует отметить, что при облитерирующем тромбангиите назначение синтетических аналогов простациклина, препаратов простагландина Е, периферических вазодилататоров и дезагрегантов не является альтернативой агрессивной терапии (иногда пульс-терапии) циклофосфаном и преднизолоном.

Последняя особенно показана при быстропрогрессирующем течении болезни, поражении внутренних органов (кишечник, почки), крупных артерий и рецидивирующих поверхностных флебитах.

Однако и она оказывается неэффективной, если у больного на момент ее назначения уже имеются множественные окклюзии всех артериальных стволов голени или стопы и гангрена конечности.

В этих случаях имеются абсолютные показания для хирургического вмешательства с назначением впоследствии консервативного лечения глюкокортикоидами и дезагрегантами.

Прогноз при ОТА, в отличие от атеросклероза, в целом благоприятный. Смертность больных не превышает таковую в общей популяции. По данным J.Mills и соавт. (1987), она составляет 3,8% в год.

Смертельные исходы наиболее часто встречаются при поражении кишечника, распространенном поражении сосудов верхних и нижних конечностей, при тромбоэмболии ветвей легочной артерии и инфекционных осложнениях заболевания.

Источник: https://medbe.ru/materials/vaskulity-i-vaskulopatii/trombangiit-vinivartera-byurgera-diagnostika-lechenie-prognoz/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector